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Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen

Bild: Ärztin prüft etwas in Ihren Unterlagen

Als Vertragsärztin oder Vertragsarzt sind Sie zur Wirtschaftlichkeit verpflichtet, d. h. die verordneten Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

Überwachung der Wirtschaftlichkeit

Die Überwachung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung unterliegt der gesetzlich vorgeschriebenen Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V in Verbindung mit §§ 12 und 84 SGB V.

Für die Überprüfung der wirtschaftlichen Verordnungsweise stehen zwei unterschiedliche Prüfarten zur Verfügung:

Prüfungen im Einzelfall

Der Prüfung im Einzelfall geht ein begründeter schriftlicher Antrag der Krankenkassen und/oder der Krankenkassenverbände bei der jeweils zuständigen Prüfungsstelle voraus. Die fachliche Beurteilung des Antrages und die Entscheidung obliegen der neutralen Prüfstelle nach Anhörung beider Parteien.

Die Methoden zur Prüfung von Arzneimittelverordnungen unterliegen den regionalen Prüfvereinbarungen und können daher, insbesondere bei den Bagatellgrenzen variieren.

Schwerpunkte der Prüfungen im Einzelfall von Arzneimitteln sind beispielsweise:

  • Verstöße gegen die Arzneimittelrichtlinien des G-BA
  • Verordnungen im „Off-Label-Use“
  • Verordnung unwirtschaftlicher Mengen

Auffälligkeitsprüfungen

Auffälligkeitsprüfungen erfolgen von Amts wegen und nicht auf Antrag der Krankenkassen/Krankenkassenverbände. Die Prüfung erfolgt anhand von zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen sowie den Kassenärztlichen Vereinigungen getroffenen Prüfvereinbarungen. Es gibt diese Arten der Auffälligkeitsprüfungen:

  • Richtgrößenprüfung: Wurde das Richtgrößenvolumen, welches der Arztpraxis zur Verordnung von Arzneimitteln zur Verfügung steht, eingehalten?
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