RV-Träger/LE/Kassen: Datenaustausch-Verfahren zwischen Krankenkassen und Rentenversicherungsträgern zur Prüfung des Krankengeldanspruchs bei medizinischen Rehabilitationsleistungen der DRV (Mitteilungsverfahren)
Der Datenaustausch zwischen den gesetzlichen Krankenkassen (KK) und den Trägern der gesetzlichen Rentenversicherung (RVT) für die Übermittlung der erforderlichen Daten im Zusammenhang mit medizinischen Rehabilitationsleistungen der Rentenversicherung (DRV), wurde für Rehabilitandinnen und Rehabilitanden mit einem Krankengeldanspruch eingerichtet. In der Regel handelt es sich um Erwerbstätige, die einen Krankengeldanspruch haben. Im Ausnahmefall können auch Arbeitslose oder Selbständige betroffen sein.
Die Geschäftsvorfälle des Verfahrens wurden als autarkes Verfahren ausgestaltet, welches jedoch als Basis die in der Rahmenvereinbarung zum Datenaustausch nach § 301 Abs. 4 und 4a SGB V (DA TP4b) definierten XML-Elemente nutzt. Die sonst zwischen den RVT und Rehakliniken eingesetzten XML-Schemas werden im Rahmen dieses Verfahrens zwischen den RVT, den Rehakliniken und den KK in weitestgehend gleichem Umfang und Aufbau genutzt. Die hierfür benötigten XML-Elemente werden zum größten Teil unverändert übernommen und nur dahingehend modifiziert, dass die für die Prüfung des Krankengeldanspruchs erforderlichen Informationen an die Krankenkassen übermittelt werden. Sofern eine Anpassung im DA TP4b erfolgt, ist diese hier entsprechend nachzuvollziehen.
Zusätzlich beinhaltet der Datenaustausch die bisher zwischen den KK und RVT erfolgte Information zu Eilfällen, Anregung und Entscheidung zu einer stufenweisen Wiedereingliederung sowie die Information zur Ablehnung einer medizinischen Rehabilitationsleistung. Hiermit wurde das bis dahin geltende Papierverfahren abgelöst.
Alle in diesem Verfahren für die Meldung an die KK geforderten Daten sind durch die RVT unverändert analog der im DA TP4b-Verfahren an die Rehakliniken übermittelten Daten der KK in dem abgestimmten Umfang zur Verfügung zu stellen. Auf eine Kommentierung der XML-Elemente wurde weitgehend verzichtet, weil die vom RVT zu übermittelnden Daten auf Basis der im DA TP4b-Verfahren geforderten Inhalte erstellt wurden. Abweichungen zum DA TP4b bzw. besondere Verfahrensabsprachen, welche in diesem Verfahren zu beachten sind, wurden entsprechend erläutert.
Zu den Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Sinne dieses Datenaustausches gehören keine Leistungen, die geeignet sind, berufsbegleitend durchgeführt zu werden.
Die Datenübermittlung umfasst im Zusammenhang mit medizinischen Rehabilitationsleistungen die folgenden Mitteilungen durch die RVT an die KK:
- Anforderung des AUD-Belegs
- Bewilligung
- Ablehnung/Weiterleitung
- Absage durch Kostenträger
- Antwort zum Antrag auf Verlängerung des Aufenthaltes
- Entscheidung über eine beantragte stufenweise Wiedereingliederung nach § 4 der Zuständigkeitsvereinbarung
Im Zusammenhang mit einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation der RVT übermittelt die KK zusätzlich folgende Mitteilungen an die RVT:
- Übermittlung des AUD-Belegs
- Anregung einer stufenweisen Wiedereingliederung nach § 3 der Zuständigkeitsvereinbarung
- Mitteilung des Vorliegens eines Eilfalles
Mit der Nachricht „Anforderung Mitteilungsverfahren“ fordern die Kassen die leistungserbringenden Reha-Einrichtungen dazu auf, die nachfolgenden Mitteilungen an die Kassen zu erstellen:
- Absage durch Einrichtung
- Aufnahme
- Unterbrechung
- Verlängerungsanzeige
- Checkliste SWE
- Entlassung
Weitere Details zum Verfahren, den Durchführungshinweisen sowie der Technischen Anlage können dem nachfolgenden Link auf die GKV-SV-Seite entnommen werden: